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Embolia portami via Chi è senza D-Dimero scagli la prima eparina

Embolia portami via Chi è senza D-Dimero scagli la prima eparina
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di Natalia Gelonesi

Indovinello. Cos’è quella cosa che tutti cercano, in pochi riconoscono e pochissimi trovano davvero? Se avete risposto “L’amore” siete squalificati. Quanto siete mielosamente e insopportabilmente romantici. Tornate a casa e recitate per cinque volte l’ultima canzone di Gigi D’Alessio per penitenza. La risposta è “L’embolia polmonare”, croce e delizia di tutti i medici che operano nell’ambito dell’emergenza-urgenza. L’embolia è un po’ una cosa che è di tutti e di nessuno. Non si capisce bene dove debba stare. Tipo l’armadio delle scarpe. Che se siete delle sfigate e non c’avete manco la stanza delle scarpe come la Ferragni, dovete vedere pure dove mettere st’armadio. Nel bagno? Nello sgabuzzino? Nella stanza dei bambini tanto chi-se-ne-frega stanno stretti loro? Dove c’è posto, insomma. Medicina, Cardiologia, UTIC, Medicina d’Urgenza. Pure mandarla a casa, volendo, se fossimo proprio così cattivi con le nostre scarpe, da volerle mettere sul balcone. Ma non lo fareste mai, lo so. Solo che prima di sistemarla la dobbiamo diagnosticare. E qui viene il bello.

Come si arriva alla diagnosi di embolia?

In un solo modo, ci dicono le linee guida: con una bella angioTC del torace. Non con il D-dimero, che a poco serve, se non a complicarvi la vita e nemmeno, udite udite, con l’ecocardiogramma. L’eco è stato fatto fuori. Mi dispiace dover essere io a ricordarvelo: ne soffrirete, lo so. Ma per le linee guida l’utilità dell’eco è limitata alla stratificazione del rischio e non ha più significato diagnostico. Quindi se hai già una diagnosi di embolia e trovi una disfunzione del ventricolo destro hai appena saputo che il paziente ha un rischio più elevato. Se invece non hai la diagnosi e trovi una disfunzione del ventricolo destro oppure non la trovi, allora boh. Punto e a capo. Ti rimane il dubbio.

Quindi nell’embolia l’eco non è la statuetta di Copenaghen di cui discusso altrove, è piuttosto come il solito tizio narcisista con cui vi fissate, sebbene le vostre amiche vi abbiano messo in guardia. Ma voi no, testa dura, dovete provarci. E poi cosa avete risolto? Niente. Due settimane di pianti e nutella. Ecco: la Tac è la nutella dei sospetti di embolia polmonare. E’ anche vero che ci sono quelle situazioni abbastanza chiare e da manuale dove ti trovi dispnea+ipossiemia con ipocapnia+tachicardia+segni di sovraccarico destro all’elettrocardiogramma e poi ci metti pure l’eco con la tricuspide che ti dice ciao e manca solo che il paziente, insieme alla tessera sanitaria e a quella della Despar, ti esibisca un pizzino con su scritto “Non vedi che ho l’embolia?” Ma in ogni caso se vuoi la certezza, la prova provata, la verità vera, sempre la Tac devi fare. Non si sfugge. E’ lì che ti aspetta. Come il barattolo di nutella.

Solo in una condizione le linee guida restituiscono all’ecocardiogramma una dignità (semi)diagnostica: nelle sospette embolie polmonari a rischio elevato in cui non c’è la possibilità di eseguire una TC nell’immediato (pazienti instabili, shockati o TC non disponibile). Allora ti dicono che, se hai tanti dati concordanti, un sospetto molto forte e poi pure la conferma indiretta dell’ecocardiogramma, puoi azzardare una mezza diagnosi e, soprattutto, visto che la diagnosi non serve per fare bella figura il giorno dopo col primario, ma per fare terapia, puoi anche azzardare la terapia, in modo anche abbastanza eroico, trattandosi di trombolisi e non di Zigulì per os. Ma intanto, che devi fare, pure Ippocrate lo diceva: “Rutta pe rutta ruppimula tutta”. Morto per morto, almeno ci abbiamo provato.

Anche se in realtà le linee guida ti dicono pure “Beh poi se riesci a stabilizzare il paziente, sempre meglio se gli fai una Tc per avere la certezza definitiva”. Grazie Linee Guida, davvero. Da soli non ci saremmo mai arrivati.
Tra questi quadri catastrofici e le diagnosi belle pulite pulite, servite su un piatto d’argento, nella maggior parte dei casi in mezzo esiste un ventaglio di situazioni e presentazioni cliniche che non sono così facili da interpretare. E lì va in scena il momento paranoia. Un’esplosione di dubbi, interrogativi e onanismo mentale che in confronto Marzullo sembra Buddha. Spesso senza alcun fondamento clinico. Ragazzi, dell’embolia bisogna sentire la puzza e farsi venire il sospetto, l’insight! Come quando sentite la puzza della lettiera del gatto che non cambiate da due settimane, di una scusa che fa saltare un appuntamento, della gente che è on line e non visualizza. La puzza si chiama anche probabilità pre-test.

Credo che insieme all’Ave Maria, alle filastrocche dei mesi e alla prima declinazione, un concetto che tutti conosciamo e ricordiamo perfettamente è che il D-dimero è altamente sensibile e poco specifico. Quindi si utilizza più per escludere la diagnosi di embolia che per confermarla. Ha un alto valore predittivo negativo e un basso valore predittivo positivo, potendo risultare incrementato anche in altre situazioni quali flogosi, infezioni, neoplasie, dissezioni. E’ negativo e bon. Ma se è positivo?

Ah se è positivo là ti voglio. Perché se l’hai dosato tanto per dosarlo chè c’era l’offerta sugli esami e in laboratorio ti hanno dato una bonus track, ti sei definitivamente inguaiato. Se sei partito da un sospetto clinico fondato, allora puoi anche andare avanti. Ma, purtroppo, lo scenario che più frequentemente si presenta è il primo. D-dimeri impazziti venuti fuori dal nulla come Godzilla pronti a fagocitare le vostre certezze e la vostra tranquillità.

Ho anche visto trattare D-dimeri come se fossero malattie, con eparina sottocute. Così, per simaptia, che non si sa mai. Senza una diagnosi. Come se l’eparina avesse la stessa tranquillità di un cucciolo di Panda. E poi scagli la prima pietra chi non è entrato in una emergency room del Ps, con falcata sicura ed altezzosa e, trovatosi al cospetto di un paziente dispnoico, ha asserito, con una punta di spocchiosa sapienza: “Secondo me è un’embolia”. Che, se ci prendi, sei figo, è vero, ma nel 90% dei casi il radiologo ti smentisce. Ma a noi quello piace, quel 10% di possibilità di indovinare ed esclamare “Finalmente l’ho trovata!”. E state certi che di sti tempi è più facile trovare un’embolia che una persona normale. Anche a costo di consumare tutta la fornitura di reagenti per il D-Dimero. E di barattoli di nutella.

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